病理醫(yī)生：隱秘而偉大，明確而堅(jiān)定

 

       大家到醫(yī)院看病，最先接觸的是正襟危坐在門診的各個(gè)科室醫(yī)生，如婦產(chǎn)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普外科、眼科等。其次接觸較多的是檢驗(yàn)相關(guān)科室醫(yī)生，如：檢驗(yàn)科、B 超、放射科等。很多時(shí)候，看不到“神秘”而又重要的病理科醫(yī)生。假如一名女性患者，乳腺上長了一個(gè)腫塊，經(jīng)過乳腺外科醫(yī)生檢查后，可能會(huì)讓患者到 B 超室進(jìn)行粗針穿刺，穿刺結(jié)束后，患者會(huì)拿到一份病理診斷報(bào)告單，這份病理診斷報(bào)告單，就是我們“神秘”而又重要的病理醫(yī)生出具的。

 

       病理醫(yī)生出具的病理診斷報(bào)告單，具有一定專業(yè)性。大多數(shù)患者在拿到這個(gè)病理報(bào)告單后會(huì)有這樣一個(gè)感覺：上面的每個(gè)字都認(rèn)識(shí)，但放在一起不知道什么意思。下面我們一起來揭秘病理報(bào)告單上的“那些事兒”。

 

       臨床診斷上經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)“腫塊”、“包塊”、“占位”等名稱，但病理診斷上不能出現(xiàn)這樣的診斷，病理診斷是疾病的最終診斷，答案應(yīng)盡可能的明確。另外，病理診斷涉及的疾病多達(dá)幾千種，不同組織器官疾病又不一樣，因此，病理診斷報(bào)告的解讀不能概而言之，必須結(jié)合患者的報(bào)告進(jìn)行分析。

 

       下面，我們僅就病理診斷的幾種情況進(jìn)行解讀。具體來說，病理診斷可分為直接診斷、意向診斷、描述診斷和不能診斷。

 

       直接診斷：干脆利落，深得“醫(yī)”心

 

       直接診斷，顧名思義就是診斷結(jié)果很明確。如腳底有黑色的潰瘍性病變的患者，經(jīng)過病理診斷后，確定為黑色素瘤。如經(jīng)常性上腹部不適、噯氣的患者，經(jīng)胃鏡檢查和病理診斷后，確定為中度慢性非萎縮性胃炎；如乳腺上有腫塊，經(jīng)過穿刺和病理診斷后，確定為纖維腺瘤時(shí)，則為良性，確定為浸潤性導(dǎo)管癌時(shí)，則為惡性。這些“人狠話不多”的診斷結(jié)果直接明了，有利于臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案，深受臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生的喜愛。

 

       意向診斷：慮周藻密，步步為營

 

       意向診斷，即診斷結(jié)果是基本明確的，診斷結(jié)果的大方向是確定的，同時(shí)這些病變形態(tài)學(xué)又不很典型，具體疾病類型需要進(jìn)一步通過免疫組織化學(xué)染色，甚至是分子檢測才能確定。如本例硬化性肺泡細(xì)胞瘤，形態(tài)學(xué)上可能類似于肺的類癌、非小細(xì)胞肺癌等，在未進(jìn)行免疫標(biāo)記前，可能為意向性診斷，但在免疫標(biāo)記后，診斷就相對(duì)明確，成為了明確診斷。又如肺部穿刺的活檢標(biāo)本，病理組織上明確是癌，但肺癌有鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、小細(xì)胞癌等多種分型，不同類型的治療方法不同，當(dāng)病理形態(tài)學(xué)不典型時(shí)，病理診斷報(bào)告可能為低分化癌。對(duì)于淋巴結(jié)內(nèi)一個(gè)以肉芽腫形態(tài)的病變，病理診斷可能為肉芽腫性炎，需做一些特殊染色來明確診斷。同樣，對(duì)于發(fā)生于軟組織的梭形細(xì)胞惡性腫瘤，病理診斷上通常做出梭形細(xì)胞肉瘤的診斷，具體腫瘤名稱需做免疫組化甚至分子檢測才能明確。

 

       參考診斷：遵循客觀，待以旁證

 

       參考診斷，是指具有一定參考意義的病理診斷。疾病是一個(gè)發(fā)展的過程，有些疾病當(dāng)處于早期時(shí)，病理形態(tài)學(xué)上還未出現(xiàn)比較有特征性改變，難以做出直接診斷，甚至意向診斷，此時(shí)可以做出參考性診斷。如對(duì)于淋巴結(jié)腫大的病例，淋巴組織增生異�；钴S和早期淋巴瘤的鑒別非常困難，可以做出“非典型淋巴組織增生，建議密切隨訪”的診斷。又如當(dāng)組織活檢組織塊小或擠壓非常明顯，出現(xiàn)少量非典型細(xì)胞或組織學(xué)形態(tài)無法辨認(rèn)時(shí)，可做出“非典型細(xì)胞或不排除惡性”等診斷，此時(shí)臨床醫(yī)生可能需要根據(jù)臨床情況決定重新取材或治療后隨訪等。

 

       描述性診斷：如我所見，中立闡述

 

       描述性診斷，指送檢的組織經(jīng)過病理檢查，僅見到?jīng)]有診斷價(jià)值的組織，如完全為壞死組織、纖維脂肪組織或正常的橫紋肌等。如對(duì)于肝臟占位行穿刺活檢，病理上觀察到的均為正常肝組織，可診斷為“正常肝組織”等描述性診斷。

 

       需要強(qiáng)調(diào)的是，病理學(xué)診斷首先是形態(tài)學(xué)診斷，對(duì)于非典型的病變，不同醫(yī)生在診斷上可能存在較大差異，這些都屬于意向性診斷。當(dāng)采用了合適的輔助技術(shù)如特殊染色、免疫組化技術(shù)或分子技術(shù)后，意向性診斷可能就轉(zhuǎn)化為直接診斷，因此，這些診斷中在某些情況下是可以發(fā)生轉(zhuǎn)變，并非一成不變。

 

       責(zé)任之“義”，在于毫厘

 

       此外，病理報(bào)告上常常會(huì)出現(xiàn)“符合”、“考慮”、“考慮為……但不排除”、“疑為”、“不除外”等修飾語，這些也是有不同含義的。

 

       當(dāng)從組織學(xué)上基本可以診斷但需要結(jié)合臨床資料才能達(dá)到 100% 把握時(shí)，此時(shí)病理報(bào)告上會(huì)標(biāo)為“符合……”，診斷正確的概率為 80% 以上；

 

       當(dāng)病理診斷與臨床資料結(jié)合起來，仍只有 60% 以上的準(zhǔn)確性時(shí)，此時(shí)報(bào)告上會(huì)標(biāo)為“考慮為……”；

 

       當(dāng)病理形態(tài)不能確定為兩種疾病的哪一種時(shí)，此時(shí)病理報(bào)告會(huì)標(biāo)為“考慮為……但不排除……”，此時(shí)需要進(jìn)行深入的工作如免疫組化甚至分子檢測才有可能明確；

 

       當(dāng)病理診斷只有 40% 以上的準(zhǔn)確性時(shí)，此時(shí)病理報(bào)告會(huì)標(biāo)為“疑為……”；

 

       當(dāng)病理報(bào)告上出現(xiàn)“不除外……”時(shí)，則表示該病理診斷的準(zhǔn)確性只有 20% 可能性，臨床醫(yī)生需要根據(jù)臨床相關(guān)檢查來進(jìn)一步確定。

 

       “每一份報(bào)告單的背后，都是一個(gè)鮮活的家庭”。無論何種診斷結(jié)論，都飽含著病理醫(yī)生極致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和對(duì)患者的托付之責(zé)�？吹竭@兒，我們更能理解一份病理診斷報(bào)告的內(nèi)涵和意義，診斷結(jié)果中的“一字之差”，表達(dá)的意思卻“天差地別”。同樣的，臨床醫(yī)生也需要深刻理解病理診斷有關(guān)用語的含義，和病理醫(yī)生間的溝通切不可僅憑“心靈感應(yīng)”，需及時(shí)與病理醫(yī)生溝通交流，明確診斷結(jié)果，給患者制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煼桨�，同心同德，為人類健康事業(yè)添磚加瓦。